Załącznik Nr 1
do Regulaminu Nr 17

...........................................................................
(miejscowość i data)
.......................................................
          (imię i nazwisko)

.......................................................
     (miejsce zamieszkania)
								Powiatowy Urząd Pracy

								w ............................

WNIOSEK
o pokrycie składek na ubezpieczenie społeczne rolnikom zwalnianym  z przyczyn dotyczących zakładu pracy

	Na podstawie art. 62 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia 
i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.), zwracam się 
z prośbą o pokrycie składek na ubezpieczenie społeczne rolnikom zwalnianym z przyczyn dotyczących zakładu pracy za okres od ...................................... do .................................................

Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że:
1)	zostałem(am) zwolniony(a) z przyczyn dotyczących zakładu pracy;
2)	podlegam obowiązkowi ubezpieczenia społecznego rolników od dnia ...........................;
3)	podatek z gospodarstwa rolnego lub działu specjalnego przekracza/nie przekracza* kwoty podatku rolnego z 5 ha przeliczeniowych.

Załączniki:
1.	Świadectwa pracy (służby) – uwierzytelniona kopia po okazaniu oryginału pracownikowi PUP – 
sztuk ……
2.	Oświadczenia o ilości członków gospodarstwa domowego niemających stałych pozarolniczych źródeł dochodu.*
3.	Nakaz płatniczy dotyczący kwoty podatku z tytułu posiadanego gospodarstwa rolnego lub działu specjalnego - uwierzytelniona kopia po okazaniu oryginału pracownikowi PUP;
4.	Decyzja KRUS w sprawie podlegania ubezpieczeniu społecznemu rolników - uwierzytelniona kopia po okazaniu oryginału pracownikowi PUP.
																			................................................................
							(czytelny podpis składającego wniosek)
* - niepotrzebne skreślić